주의력결핍 및 과잉행동장애Ⅰ
1. 개념
1) 아동의 행동에 영향을 주는 요인들
- 타고난 천성
- 연령과 발달 단계 “terrible twos"
- 부모의 가치관 : modelling
- 행동통제 스타일 : Korea vs U.S.A.
- 스트레스와 정서적 요인들
사회문화적으로 우리나라는 서구와는 달리 아동이 보이는 산만하고 행동량이 많고 주의집중이 안 되는 양상을 ‘활발하다’ 또는
그시기에 있을 수 있는 당연한 모습으로 보는 경향이 많아 이러한 양상을 치료를 받아야 되는 문제로 인식하지 못하는 경우가 많다.
또한 유전적 요인이 있으므로 주의력결핍-과잉운동이 있는 아동의 가족은 일반인구보다 주의력결핍이 있을
가능성이 높으므로 오히려 이러한 양상에 대해서 당연한 것으로 여기게 될 가능성이 많다.
그러므로 해서 치료가 늦어지게 되고 아이는 그 나이에 습득하여야 할 것을 제대로 하지 못하고 오히려 많은 것을 잃게 된다.
우선은 자신의 능력을 제대로 발휘를 못하게 된다.
즉 지능에 비해 학업 수행능력의 저하를 야기하게 된다.
아이는 체계적인 학습을 받지 못하게 되고 사회규범을 익히는데 어려움이 생긴다.
자연히 또래관계에 문제가 생기고 자신감이 떨어지게 된다.
또한 아이의 입장에서 보면 자기도 원치 않는 것으로 인해서 부모의 긍정적인 관심대신 부정적인 관심을 얻는 것에 익숙해지게 되고,
왜냐하면 부모가 이것을 병이라고 인식하기 전에는 십중팔구는 야단을 치게 되고 매를 드는 경우도 너무 많다.
아이의 부모는 지치고 아이가 어떤 긍정적인 행동을 할 때도 그것은 무시하게 되고 다만 혼내는 일에만 열중하게 된다.
미운 털이 박혔으니 쉽게 칭찬이 나갈리 만무하다. 하지만 아이의 입장에서는
부모가 나를 사랑하지 않는다고 생각하게 되고 그렇다고 스스로 독립할 수 있는 능력은 없으므로
아이는 유기불안을 느끼게 되는 경우도 있다.
그러다 보니 부모가 관심을 보이는 (그것이 부정적인 관심이라 해도) 행동을 반복하게 되는 것이다.
즉 나중에는 증상과 패턴이 모호해지게 되는 경우가 많다.
아이 중에는 우울증에 빠진 경우도 많다. 조심해야 할 것은 학동기 우울증은 문제행동으로 발현하는 경우가 많다는 것이다.
결국 치료를 제대로 받지 못하고 이러한 문제가 청소년기까지 지속되는 경우
도벽, 가출, 약물남용, 거짓말, 범법 행위등의 행동장애가 발생될 위험성이 커진다.
따라서 적절한 치료시기가 매우 중요하다.
단지 주의집중문제뿐이 아니라 총체적인 행동문제와 가정문제 사회문제가 될 수 있기에 중요한 것이다.
2. 발생빈도
발생빈도는 미국초등학교 학생에서 2～20%라는 보고가 있지만 대개 초등학교 저학년생에서는 약 3～5%로 본다.
남자아동에서 더 빈번하며 유아때부터 자극에 지나치게 민감하며
소음이나 빛, 온도 및 환경변화에 쉽게 동요되고 번잡스럽고 잠도 잘 자지 않고 많이 우는 모습을 보인다.
그러나 3세 이전에는 기질적으로 다소 주의산만하고 과잉운동이 있을 수 있으므로 진단은
대개 유치원이나 초등학교 입학 후 단체학습에 노출되어 문제가 두드러질 때 하게 된다.
여자아이에게서 더 적지만 여자아이가 병이 있는 경우 더 유전적이 되는 경향이 있다.
틱장애와 동반되는 경우가 40%정도 되며 강박장애와도 잘 동반된다.
3. 원인
1) 생물학적인 원인
미세한 뇌손상의 가능성, 뇌속의 신경전달물질의 기능장애, 뇌의 정상발달과정상의 뇌성숙지연
2) 유전적 요인
3) 사회적 요인
사회적 스트레스나 가정불화, 불안, 감정박탈 등의 정신사회적 요인이 대두되고 있다.
4. 임상양상
주의력결핍․과잉운동장애는 낮은 집중력으로 인한 짧은 주의집중기간이나 과잉운동 및 충동성을 특징적으로 나타낸다.
1) 주의집중력의 저하 양상
(1) 세심한 주의를 기울이지 못하거나 학습이나 과제를 수행할 때 조심성이 없고 실수를 잘한다.
(2) 학습이나 과제수행, 놀이 등을 수행할 때 계속하여 필요한 시간만큼 집중하기 어렵다.
(3) 다른 사람이 말하는 것을 귀기울여서 듣지 않아 금방 들은 것도 잘 기억 하지 못하고 세심하게 기억하지 못하고 대충 기억한다.
(4) 일부러 안 하거나 이해를 못해서가 아님에도 불구하고 지시대로 따라하지 못하고
시간내에 해야하는 과제나 간단한 일도 끝내지 못하는 경우가 많다.
(5) 조직적인 작업이나 활동을 하기가 어렵다.
(6) 지속적인 집중력을 요하는 학업이나 숙제등을 피하거나 싫어한다.
(7) 숙제, 연필, 책, 준비물 등을 자주 잃어버린다.
(8) 외부의 사소한 자극에도 생각이 쉽게 흩어지고 주의가 산만해진다.
(9) 일상적인 활동을 자주 망각한다.
2) 과잉운동
(1) 가만히 앉아 있지 못하고 손발을 만지락거리거나 몸을 뒤튼다.
(2) 가만히 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 장소에서 차분히 앉아있지 못한다.
(3) 부적절한 장소에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다.
(4) 놀이시에도 조용하게 놀거나 즐기지 못한다.
(5) 끊임없이 행동하며 잠시도 가만히 있지 못한다.
(6) 말을 지나치게 많이 하며 쓸데없는 질문도 많이 한다.
3) 충동성
(1) 질문이 다 끝나기도 전에 불쑥 대답한다.
(2) 차례를 잘 기다리지 못한다.
(3) 다른 사람이 하는 것에 대해 불쑥 끼어들어 참견하거나 방해하거나 간섭한다.
초등학교에 다니는 아동이 부모나 교사가 생각하기에는 머리가 나쁜 것 같지는 않은데
학업이 부진하거나 숙제하는 시간이 오래 걸리거나 시간 내에 해야 하는 과제를 완성하지 못하는
경우가 많다거나 수업시간에 돌아다니거나 의자에 앉아 있는다고 하더라도 손․발을 만지작거리고
몸을 뒤 튼다거나 지나치게 말이 많고 질문이 많거나 시험문제를 끝까지 못 읽거나 질문이 다 끝나기도 전에
불쑥 대답하거나 다른 사람이 하고 있는 것에 대해 끼여들거나 간섭하여 방해할 때는 주의력결핍․과잉운동장애를 의심해 봐야 한다.
머리가 좋지 않은 경우도 물론 주의집중장애가 생길 수가 있다. 이런 경우 이해력이 떨어져서 산만해 보이는 것인지
두 개의 독립적인 문제인지는 구별해야 한다.
일반적 영역
특정문제점
행 동
짧은 주의집중시간, 산만성, 충동통제 결여, 파괴성, 소란
사 회
또래관계 형성 곤란, 지시에 대한 불복종, 공격성/거짓말/도벽, 호전성/공손치 못한 말, 자기통제 결여/위험성 감수, 사회적 문제 해결 능력 결여
인 지
미성숙된 내적언어, 부주의와 산만성, 평균보다 낮은 지능, 양심의 결여, 행동의 결과에 대한 인식부족
학 업
지능에 비해 낮은 성취, 학습장애
정 서
우울, 낮은 자존심, 흥분성, 미성숙된 정서통제, 쉽게 좌절함, 예측불가능/쉽게 변화됨
신 체
미성숙된 발육, 유뇨증/유분증, 호흡기 질환 및 중이염, 알레르기 발생률이 높음, 미세한 신체이상, 중추신경계 반응 둔화, 짧은 수면주기, 높은 통증 역치, 낮은 운동 협응력
□ ADHD와 관련된 문제들
1) 유아기 : 아동의 기질적 측면
(1) 과제를 지속적으로 하지 못함.
(2) 계획에 따라 계속적으로 해나가는 것이 어려움(잠자기와 먹기)
(3) 자극에 대한 역치 수준이 낮음. 변경된 계획에 적응하기가 어려움
(4) 매우 활동적임.
(5) 과민성(예:킥킥거리며 웃거나, 컥컥 소리를 내기보다는 울며 보챔)
(6) 요구의 불복종
(7) 용변훈련의 어려움
(8) 신경질 증가
2) 학령전기
유아기의 비사회적 반항성을 그대로 지닌 채 아동기에 접어든 대부분의 아동들은,
(1) 높은 활동 수준
(2) 불복종
(3) 주의 집중 시간이 짧음
(4) 쉽게 산만해짐
(5) “분별없이 무모한” 행동(다치기 쉬운 행동을 함)
3) 초등학교 시기
(1) 주의 집중 시간이 짧음
(2) 학업에 집중하거나 끝을 맺지 못함
(3) 충동성/자기 통제력의 결여
(4) 과제 이탈행동이 매우 빈번함
(5) 품행문제의 증가
(6) 정리-정돈을 잘하지 못함/지저분함
4) 청소년기
(1) 자존심이 낮음
(2) 사회적 기술의 결핍
(3) 학습 문제들
(4) 문제해결 기술들이 부족함
(5) 품행문제들이 더 많이 발생함
(6) 집중하기 어려움
(7) 정리, 정돈을 잘하지 못함/지저분함
5) 성인기
(1) 교육적 성취가 낮음
(2) 사회적 기술(사회성)이 서투름
(3) 자존심이 낮음
(4) 불안감의 증가
(5) 침착하지 못함/짧은 주의 집중 시간과 관련된 문제가 계속됨
(6) 정신병적이지는 않음
(7) 알코올/약물 남용의 위험이 커짐
(8) 단지 30～40%만이 적절하게 적응적 생활을 함
분명한 10대에 접어들면 ADHD아동의 25%정도는 정상발달로 되돌아가지만, 75% 정도는 학교, 사회, 가정에서 지속적인 부적응 현상을 나타내게 된다. 특히,
- 가족간의 갈등이 책임감 회피, 과제불이행 등으로 증폭되고,
- 30%정도가 고등학교 진학에 실패하며,
- 대다수 ADHD아동이 대학 진학에 실패하는 경우가 많다.
이상에서 논의된 ADHD문제를 지닌 아동들의 약 60%정도가 청년기나 성인기에도
어느 정도의 문제 증상을 지니게 되는 것으로 알려져 있어, 적절한 약물치료,
교육적 조치는 늦어도 청소년 초기 이전에 이루어져야 한다. ADHD아동이 성인이 되면 50%가량이 불안,
우울 등의 정서적 문제, 대인관계의 문제, 반사회적 취업상의 문제를 일으키게 되고,
장기연구에 의하면 자살과 사고상의 비율이 일반인보다 높으며 직장을 가질 경우도
일의 성과와 승진이 뒤지는 것으로 알려져 있다.
예 1) 초등학교 1학년 남자아동.
학교에 입학한 이후 수업시간에 문제 발생. 수업시간에 제대로 앉아있지 못하고 벌떡벌떡 일어나서
돌아다니고 반 친구들을 주먹으로 건드리는 행동을 보임. 선생님이 주의를 줘도 듣지 않고 제지가 안됨.
쉬는 시간에는 소리를 지르며 다른 반에도 들어가서 아이들과 주먹다짐을 벌이기도 함.
벌을 받는 중에도 돌아다니고 결국 매를 맞았으며 조금 제지가 되는 것 같다가 다시 반복됨.
수업시간이 끝나지 않았음에도 집으로 와버리는 경우도 있음.
오락은 잘 한다고 함. 두시간이고 세시간이고 열중해서 하는 모습. 밥도 안 먹을 정도.
식사시간에는 자꾸 돌아다녀 어머니는 밥 먹이는 것이 고역이고 밥그릇을 들고 다녀야 될 정도.
동생과도 잘 지내지 못해서 툭하면 동생을 괴롭히고 울리는 일이 많음. 같이 외출을 하는 경우에는
부모는 온통 아이를 잡으러 다니다가 볼일을 다본다고 함.
이런 일로 아버지한테 심하게 맞은 적도 있으나 교정이 안되서 내원함.
시간이 지날수록 행동은 교정이 안되고 더욱 난폭해지는 양상을 보임.
어머니한테 욕을 하기도 하고 오락을 못하게 하면 밖으로 나가서 문방구에서 오락을 함.
오락을 할 때도 굉장히 난폭한 언어를 사용하고 오락기가 부서질 듯이 하는 모습.
친구는 없고 거의 모든 시간을 컴퓨터 앞에서 보낸다고 함.
→ 주의력결핍과잉행동장애, 과잉행동-충동적 형
예 2) 초등학교 4학년 여자아이.
예전부터 수업시간에 멍하니 있는다는 지적을 많이 받음. 공부는 그럭저럭 잘했으나
4학년이 되면서부터 학습능력의 저하를 보이기 시작함. 아이는 의욕이 없어 보이고
집에 와서도 자기 방에서 멍하니 있는 경우가 많다고 함.
알림장을 제대로 써오는 경우가 많지 않고 숙제가 없다고 거짓말을 하기도 함.
시험을 보면 아는 문제를 틀리는 경우가 많아서 부모에게 야단을 맞는 경우가 많다고 함.
→ 주의력결핍과잉행동장애, 주의력결핍형
우울증도 고려해야 함.
예 3) 초등학교 5학년 남자아이.
어려서부터 산만하다는 이야기를 많이 들어옴. 초등학교 저학년때는 그 양상이 심했으나
학년이 올라가면서 과잉행동은 미세하지만 조금 호전된 양상. 하지만 여전히 알림장을 잘 써오지
못하고 학교와 집에서 야단맞는 경우가 많음. 최근 두달 전부터 눈을 깜박거리는 증상이 시작되더니
한달전부터는 어깨를 들썩거리는 모습을 보임. 또한 수업시간에 킁킁거리는 소리를 내서
선생님한테 지적을 많이 당하고 아이들이 흉내내면서 놀리는 일이 많다고 함.
→ 주의력결핍과잉행동장애와 틱장애가 함께 있는 경우.
예 4) 중학교 2학년 남자아이.
초등학교때부터 산만하다는 이야기를 들음. 성적은 하위권이고 중학교에 입학해서는
불량청소년들과 어울려 술, 담배를 하더니 급기야는 몇주씩 가출을 하기도 함.
학교에서는 정학을 당하고 아이는 적응을 하지 못하고 있음.
다시는 안그러겠다고 하다가도 다시 가출을 반복하는 모습을 보임.
폭행사건에 연루되어 보호관찰소의 보호관찰을 받음.
→ 주의력결핍장애가 청소년기에 비행청소년의 모습으로 나타난 경우
5. 치료
1) 약물치료
주의력결핍․과잉행동장애의 치료는 약물치료가 효과적이다.
약물치료를 받은 아이들에게서 과잉행동의 감소, 주의집중 시간의 증가, 충동적인 행동의 감소 등에 모두 효과를 기대할 수 있다.
약물치료의 가장 큰 문제점은 부작용이 아니고 부모의 선입견 해결이다.
정신과 약물을 사랑하는 아이에게 먹게 하는 걸 좋아할 부모는 없을 것이지만
효과적인 치료를 위해선 꼭 받아들여야 할 부분이기도 하다.
불안 또는 우울증상이 뚜렷이 동반된 아동이나 틱장애가 동반된 경우 항우울제 치료를 고려해 볼 수 있다.
약물치료를 받은 주의력결핍․과다행동 아동들의 80% 이상에서 즉각적이고
긍정적이며 분명하게 호전된 반응을 보였으며 눈에 띄게 학습능력이 향상되고 조용해지는 모습을 볼 수 있다.
2) 환경치료
주의력결핍․과다행동장애 아동들은 자극에 민감하게 반응하기 때문에 주변환경을 차분하게 만들어 주는 것이 좋다.
하지만 주의해야 할 것은 아이를 차분하게 만들겠다고, 예를 들어 바둑같은 것을 가르치는 경우가 있는데,
아이가 바둑을 좋아하는 경우라면 별개지만 그렇지 않은 경우 역효과를 가져올 수도 있다.
오히려 태권도같이 합법적으로 마음놓고 활동을 할수 있게 하면 이후 차분해지는 모습을 관찰할 수도 있고,
아이는 자신의 과활동 때문에 혼나는 것이 아니고 성공적으로 활동을 하게 되는 경험을 할수 있게 된다.
3) 부모 및 교사에 대한 교육 및 훈련
주의력결핍 과다행동장애 아동의 부모나 유치원, 학교 선생님이 아동의 문제행동을 효율적으로
다루고 대처 할 수 있는 교육프로그램이 도움이 된다.
4) 행동치료
문제행동의 목록을 만들어 아동과 약속을 하고 아동의 행동에 따라 상벌을 적절히 줌으로써
일상생활의 행동을 스스로 조절하도록 도와준다.
5) 정신치료
주의력결핍․과다행동장애가 심리적 요인에 의해 생겨나지는 않으나 문제행동으로 인하여
또래관계에 어려움이 있거나 학습부진으로 인하여 자신감의 저하,
부정적 자아상의 형성, 불안, 우울증상이 동반될 수 있으며 이럴 때 아동의 정신치료가 도움을 줄 수 있다.
6) 부모, 가족상담
부모-자녀 관계의 문제가 원인이 되어 주의력결핍․과다행동장애가 생기지는 않으나
아동의 지속적인 문제행동으로 인하여 이차적으로 부모-자녀관계가 악화될 수 있으므로 부모를 포함한 가족상담이 필요할 수 있다.
7. 개입방법
1) 아이의 행동을 다루는데 있어 흔한 오류들
(1) 칭찬을 잘 하지 않는다.
(2) 상벌체계를 제공함에 있어 그 타이밍이 늦거나 일관적이지 못하다.
: 반복되는 경고.
(3) NO, NO, NO, NO, YES type
: 아이에게 계속 진을 빼면 결국 들어준다는 잘못된 학습을 시키는 것이다.
→ “ 자 이미 여러 번 이야기했다. 이제 어떻게 할래?”
(4) 악역-피해자-구세주의 trap에 빠지기 쉽다.
: 대개 악역은 어머니가 구세주는 아버지가 맡게 된다.
아이를 다루는데 있어서의 행동통일이 중요하다.
한 부모가 아이에게 무엇을 할 것을 요구하였다. 아이는 주저하고 있다. 이때 다른 부모가 같은 요구를 하면 좋다.
만일 그러지 않으면 아이는 다른 부모가 자기가 그것을 안해도 된다고 생각하고 있다고 인지하는 경향이 있다.
(5) 자기 아이가 병이 있다는 사실을 받아들이지 못한다. 부모의 행동변화가 안됨
: 백혈병 vs ADHD
2) 아이의 행동을 적절하게 다루는 방법
(1) 긍정적인 태도를 가지자.
: 객관적이고 중립적이며 일관적인 태도가 중요.
(2) 긍정적 강화물의 사용
(3) 단호한 태도로 의사소통을 한다.
(4) time-out을 사용한다.
(5) 선택을 하게 한다.
(6) 토큰을 활용한다.
3) 학급선생님이 반드시 알고 있어야 할 사전지식
(1) 또래보다 정서적으로 미성숙하다.
(2) 이러한 미성숙 혹은 부적절한 행동은 심리적이기보다는 신경학적 원인에 기인한다.
(3) 정확하게 잘하기 위해서는 또래보다 시간이 더 오래 걸린다.
(4) 원인결과 관계를 이해하는데 시간이 더 오래 걸린다.
(5) 순서, 절차상의 혼돈과 신경학적 미성숙으로 인해 모든 것을 잘하기 위해서는 남들 보다 시간이 더 오래 걸린다.
(6) 어떤 것은 잘하고 어떤 것은 못하는 것은 의도적이 아니다.
(7) 또래 아이들과 모든 것을 똑같이 적용시키는 것은 공정한 것이 아니다.
(8) 완벽을 기대해서는 안된다.
4) ADHD아동을 위한 교실 프로그램
(1) 휴식시간에 부가적 약속을 정하십시오.
(2) 짧게 여러 번 수행할 수 있도록 과제를 나누어주십시오.
(3) 수업은 지루하지 않도록 하십시오.
(4) 행동과 규칙을 구체적으로 약속하고 그 보상에 일관성을 유지하십시오.
(5) 짝으로 차분한 아이를 앉히십시오.
(6) 원을 만들어 앉기보다는 일렬로 자리를 배열하십시오.
(7) ADHD아동이 주의가 산만해질 수 있는 환경적 요소를 제거하십시오.
(8) ADHD아동이 일상의 환경변화에 적응할 수 있도록 훈련을 시키십시오.
(9) ADHD아동에게는 가능한 많은 격려와 칭찬, 애정을 베푸십시오.
(10) 소집단으로 학습과 대인관계의 기회를 제공하십시오.
(11) 움직임의 기회를 제공하십시오.
(12) 노력, 인내와 바람직한 행동에 대하여 보상해 주십시오.
(13) ADHD아동에게 노력에 대한 보상으로써 과제가 없는 휴식시간을 가질 수 있도록 과제와 휴식간의 예측 가능한 간격을 정하십시오.
(14) 교사와 학생간의 접촉을 꾸준히 자주 갖도록 하십시오.
(15) ADHD학생의 엉망인 글씨가 아동의 노력이 부족하기 때문이라고 판단하지 마십시오.
(16) ‘순교자’가 되지 마십시오.
(17) ADHD학생에게 분명하고 정확하며 딱 들어맞는 지시를 사용하십시오.
(18) 지시는 아이가 산만하지 않을 때, 분명하고 단순하게 한번에 한 가지씩 하십시오.
(19) ADHD학생에게 멈추라는 지시(예:복도에서 뛰어다니지 마라)보다는 시작하라는 지시(예:복도에서 천천히 걸어라)를 사용하십시오.
(20) ADHD학생과 분명하게 대화하십시오.
(21) 규칙을 분명하고 일관되게 지키도록 하여 자연스럽게 학습이 되게 하십시오.
(22) 부모와 교사가 의견을 주고받을 수 있는 ‘가정노트’를 사용하십시오.
주의력결핍 및 과잉행동장애Ⅰ
1. 개념
1) 아동의 행동에 영향을 주는 요인들
- 타고난 천성
- 연령과 발달 단계 “terrible twos"
- 부모의 가치관 : modelling
- 행동통제 스타일 : Korea vs U.S.A.
- 스트레스와 정서적 요인들
사회문화적으로 우리나라는 서구와는 달리 아동이 보이는 산만하고 행동량이 많고 주의집중이 안 되는 양상을 ‘활발하다’ 또는
그시기에 있을 수 있는 당연한 모습으로 보는 경향이 많아 이러한 양상을 치료를 받아야 되는 문제로 인식하지 못하는 경우가 많다.
또한 유전적 요인이 있으므로 주의력결핍-과잉운동이 있는 아동의 가족은 일반인구보다 주의력결핍이 있을
가능성이 높으므로 오히려 이러한 양상에 대해서 당연한 것으로 여기게 될 가능성이 많다.
그러므로 해서 치료가 늦어지게 되고 아이는 그 나이에 습득하여야 할 것을 제대로 하지 못하고 오히려 많은 것을 잃게 된다.
우선은 자신의 능력을 제대로 발휘를 못하게 된다.
즉 지능에 비해 학업 수행능력의 저하를 야기하게 된다.
아이는 체계적인 학습을 받지 못하게 되고 사회규범을 익히는데 어려움이 생긴다.
자연히 또래관계에 문제가 생기고 자신감이 떨어지게 된다.
또한 아이의 입장에서 보면 자기도 원치 않는 것으로 인해서 부모의 긍정적인 관심대신 부정적인 관심을 얻는 것에 익숙해지게 되고,
왜냐하면 부모가 이것을 병이라고 인식하기 전에는 십중팔구는 야단을 치게 되고 매를 드는 경우도 너무 많다.
아이의 부모는 지치고 아이가 어떤 긍정적인 행동을 할 때도 그것은 무시하게 되고 다만 혼내는 일에만 열중하게 된다.
미운 털이 박혔으니 쉽게 칭찬이 나갈리 만무하다. 하지만 아이의 입장에서는
부모가 나를 사랑하지 않는다고 생각하게 되고 그렇다고 스스로 독립할 수 있는 능력은 없으므로
아이는 유기불안을 느끼게 되는 경우도 있다.
그러다 보니 부모가 관심을 보이는 (그것이 부정적인 관심이라 해도) 행동을 반복하게 되는 것이다.
즉 나중에는 증상과 패턴이 모호해지게 되는 경우가 많다.
아이 중에는 우울증에 빠진 경우도 많다. 조심해야 할 것은 학동기 우울증은 문제행동으로 발현하는 경우가 많다는 것이다.
결국 치료를 제대로 받지 못하고 이러한 문제가 청소년기까지 지속되는 경우
도벽, 가출, 약물남용, 거짓말, 범법 행위등의 행동장애가 발생될 위험성이 커진다.
따라서 적절한 치료시기가 매우 중요하다.
단지 주의집중문제뿐이 아니라 총체적인 행동문제와 가정문제 사회문제가 될 수 있기에 중요한 것이다.
2. 발생빈도
발생빈도는 미국초등학교 학생에서 2～20%라는 보고가 있지만 대개 초등학교 저학년생에서는 약 3～5%로 본다.
남자아동에서 더 빈번하며 유아때부터 자극에 지나치게 민감하며
소음이나 빛, 온도 및 환경변화에 쉽게 동요되고 번잡스럽고 잠도 잘 자지 않고 많이 우는 모습을 보인다.
그러나 3세 이전에는 기질적으로 다소 주의산만하고 과잉운동이 있을 수 있으므로 진단은
대개 유치원이나 초등학교 입학 후 단체학습에 노출되어 문제가 두드러질 때 하게 된다.
여자아이에게서 더 적지만 여자아이가 병이 있는 경우 더 유전적이 되는 경향이 있다.
틱장애와 동반되는 경우가 40%정도 되며 강박장애와도 잘 동반된다.
3. 원인
1) 생물학적인 원인
미세한 뇌손상의 가능성, 뇌속의 신경전달물질의 기능장애, 뇌의 정상발달과정상의 뇌성숙지연
2) 유전적 요인
3) 사회적 요인
사회적 스트레스나 가정불화, 불안, 감정박탈 등의 정신사회적 요인이 대두되고 있다.
4. 임상양상
주의력결핍․과잉운동장애는 낮은 집중력으로 인한 짧은 주의집중기간이나 과잉운동 및 충동성을 특징적으로 나타낸다.
1) 주의집중력의 저하 양상
(1) 세심한 주의를 기울이지 못하거나 학습이나 과제를 수행할 때 조심성이 없고 실수를 잘한다.
(2) 학습이나 과제수행, 놀이 등을 수행할 때 계속하여 필요한 시간만큼 집중하기 어렵다.
(3) 다른 사람이 말하는 것을 귀기울여서 듣지 않아 금방 들은 것도 잘 기억 하지 못하고 세심하게 기억하지 못하고 대충 기억한다.
(4) 일부러 안 하거나 이해를 못해서가 아님에도 불구하고 지시대로 따라하지 못하고
시간내에 해야하는 과제나 간단한 일도 끝내지 못하는 경우가 많다.
(5) 조직적인 작업이나 활동을 하기가 어렵다.
(6) 지속적인 집중력을 요하는 학업이나 숙제등을 피하거나 싫어한다.
(7) 숙제, 연필, 책, 준비물 등을 자주 잃어버린다.
(8) 외부의 사소한 자극에도 생각이 쉽게 흩어지고 주의가 산만해진다.
(9) 일상적인 활동을 자주 망각한다.
2) 과잉운동
(1) 가만히 앉아 있지 못하고 손발을 만지락거리거나 몸을 뒤튼다.
(2) 가만히 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 장소에서 차분히 앉아있지 못한다.
(3) 부적절한 장소에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다.
(4) 놀이시에도 조용하게 놀거나 즐기지 못한다.
(5) 끊임없이 행동하며 잠시도 가만히 있지 못한다.
(6) 말을 지나치게 많이 하며 쓸데없는 질문도 많이 한다.
3) 충동성
(1) 질문이 다 끝나기도 전에 불쑥 대답한다.
(2) 차례를 잘 기다리지 못한다.
(3) 다른 사람이 하는 것에 대해 불쑥 끼어들어 참견하거나 방해하거나 간섭한다.
초등학교에 다니는 아동이 부모나 교사가 생각하기에는 머리가 나쁜 것 같지는 않은데
학업이 부진하거나 숙제하는 시간이 오래 걸리거나 시간 내에 해야 하는 과제를 완성하지 못하는
경우가 많다거나 수업시간에 돌아다니거나 의자에 앉아 있는다고 하더라도 손․발을 만지작거리고
몸을 뒤 튼다거나 지나치게 말이 많고 질문이 많거나 시험문제를 끝까지 못 읽거나 질문이 다 끝나기도 전에
불쑥 대답하거나 다른 사람이 하고 있는 것에 대해 끼여들거나 간섭하여 방해할 때는 주의력결핍․과잉운동장애를 의심해 봐야 한다.
머리가 좋지 않은 경우도 물론 주의집중장애가 생길 수가 있다. 이런 경우 이해력이 떨어져서 산만해 보이는 것인지
두 개의 독립적인 문제인지는 구별해야 한다.
일반적 영역
특정문제점
행 동
짧은 주의집중시간, 산만성, 충동통제 결여, 파괴성, 소란
사 회
또래관계 형성 곤란, 지시에 대한 불복종, 공격성/거짓말/도벽, 호전성/공손치 못한 말, 자기통제 결여/위험성 감수, 사회적 문제 해결 능력 결여
인 지
미성숙된 내적언어, 부주의와 산만성, 평균보다 낮은 지능, 양심의 결여, 행동의 결과에 대한 인식부족
학 업
지능에 비해 낮은 성취, 학습장애
정 서
우울, 낮은 자존심, 흥분성, 미성숙된 정서통제, 쉽게 좌절함, 예측불가능/쉽게 변화됨
신 체
미성숙된 발육, 유뇨증/유분증, 호흡기 질환 및 중이염, 알레르기 발생률이 높음, 미세한 신체이상, 중추신경계 반응 둔화, 짧은 수면주기, 높은 통증 역치, 낮은 운동 협응력
□ ADHD와 관련된 문제들
1) 유아기 : 아동의 기질적 측면
(1) 과제를 지속적으로 하지 못함.
(2) 계획에 따라 계속적으로 해나가는 것이 어려움(잠자기와 먹기)
(3) 자극에 대한 역치 수준이 낮음. 변경된 계획에 적응하기가 어려움
(4) 매우 활동적임.
(5) 과민성(예:킥킥거리며 웃거나, 컥컥 소리를 내기보다는 울며 보챔)
(6) 요구의 불복종
(7) 용변훈련의 어려움
(8) 신경질 증가
2) 학령전기
유아기의 비사회적 반항성을 그대로 지닌 채 아동기에 접어든 대부분의 아동들은,
(1) 높은 활동 수준
(2) 불복종
(3) 주의 집중 시간이 짧음
(4) 쉽게 산만해짐
(5) “분별없이 무모한” 행동(다치기 쉬운 행동을 함)
3) 초등학교 시기
(1) 주의 집중 시간이 짧음
(2) 학업에 집중하거나 끝을 맺지 못함
(3) 충동성/자기 통제력의 결여
(4) 과제 이탈행동이 매우 빈번함
(5) 품행문제의 증가
(6) 정리-정돈을 잘하지 못함/지저분함
4) 청소년기
(1) 자존심이 낮음
(2) 사회적 기술의 결핍
(3) 학습 문제들
(4) 문제해결 기술들이 부족함
(5) 품행문제들이 더 많이 발생함
(6) 집중하기 어려움
(7) 정리, 정돈을 잘하지 못함/지저분함
5) 성인기
(1) 교육적 성취가 낮음
(2) 사회적 기술(사회성)이 서투름
(3) 자존심이 낮음
(4) 불안감의 증가
(5) 침착하지 못함/짧은 주의 집중 시간과 관련된 문제가 계속됨
(6) 정신병적이지는 않음
(7) 알코올/약물 남용의 위험이 커짐
(8) 단지 30～40%만이 적절하게 적응적 생활을 함
분명한 10대에 접어들면 ADHD아동의 25%정도는 정상발달로 되돌아가지만, 75% 정도는 학교, 사회, 가정에서 지속적인 부적응 현상을 나타내게 된다. 특히,
- 가족간의 갈등이 책임감 회피, 과제불이행 등으로 증폭되고,
- 30%정도가 고등학교 진학에 실패하며,
- 대다수 ADHD아동이 대학 진학에 실패하는 경우가 많다.
이상에서 논의된 ADHD문제를 지닌 아동들의 약 60%정도가 청년기나 성인기에도
어느 정도의 문제 증상을 지니게 되는 것으로 알려져 있어, 적절한 약물치료,
교육적 조치는 늦어도 청소년 초기 이전에 이루어져야 한다. ADHD아동이 성인이 되면 50%가량이 불안,
우울 등의 정서적 문제, 대인관계의 문제, 반사회적 취업상의 문제를 일으키게 되고,
장기연구에 의하면 자살과 사고상의 비율이 일반인보다 높으며 직장을 가질 경우도
일의 성과와 승진이 뒤지는 것으로 알려져 있다.
예 1) 초등학교 1학년 남자아동.
학교에 입학한 이후 수업시간에 문제 발생. 수업시간에 제대로 앉아있지 못하고 벌떡벌떡 일어나서
돌아다니고 반 친구들을 주먹으로 건드리는 행동을 보임. 선생님이 주의를 줘도 듣지 않고 제지가 안됨.
쉬는 시간에는 소리를 지르며 다른 반에도 들어가서 아이들과 주먹다짐을 벌이기도 함.
벌을 받는 중에도 돌아다니고 결국 매를 맞았으며 조금 제지가 되는 것 같다가 다시 반복됨.
수업시간이 끝나지 않았음에도 집으로 와버리는 경우도 있음.
오락은 잘 한다고 함. 두시간이고 세시간이고 열중해서 하는 모습. 밥도 안 먹을 정도.
식사시간에는 자꾸 돌아다녀 어머니는 밥 먹이는 것이 고역이고 밥그릇을 들고 다녀야 될 정도.
동생과도 잘 지내지 못해서 툭하면 동생을 괴롭히고 울리는 일이 많음. 같이 외출을 하는 경우에는
부모는 온통 아이를 잡으러 다니다가 볼일을 다본다고 함.
이런 일로 아버지한테 심하게 맞은 적도 있으나 교정이 안되서 내원함.
시간이 지날수록 행동은 교정이 안되고 더욱 난폭해지는 양상을 보임.
어머니한테 욕을 하기도 하고 오락을 못하게 하면 밖으로 나가서 문방구에서 오락을 함.
오락을 할 때도 굉장히 난폭한 언어를 사용하고 오락기가 부서질 듯이 하는 모습.
친구는 없고 거의 모든 시간을 컴퓨터 앞에서 보낸다고 함.
→ 주의력결핍과잉행동장애, 과잉행동-충동적 형
예 2) 초등학교 4학년 여자아이.
예전부터 수업시간에 멍하니 있는다는 지적을 많이 받음. 공부는 그럭저럭 잘했으나
4학년이 되면서부터 학습능력의 저하를 보이기 시작함. 아이는 의욕이 없어 보이고
집에 와서도 자기 방에서 멍하니 있는 경우가 많다고 함.
알림장을 제대로 써오는 경우가 많지 않고 숙제가 없다고 거짓말을 하기도 함.
시험을 보면 아는 문제를 틀리는 경우가 많아서 부모에게 야단을 맞는 경우가 많다고 함.
→ 주의력결핍과잉행동장애, 주의력결핍형
우울증도 고려해야 함.
예 3) 초등학교 5학년 남자아이.
어려서부터 산만하다는 이야기를 많이 들어옴. 초등학교 저학년때는 그 양상이 심했으나
학년이 올라가면서 과잉행동은 미세하지만 조금 호전된 양상. 하지만 여전히 알림장을 잘 써오지
못하고 학교와 집에서 야단맞는 경우가 많음. 최근 두달 전부터 눈을 깜박거리는 증상이 시작되더니
한달전부터는 어깨를 들썩거리는 모습을 보임. 또한 수업시간에 킁킁거리는 소리를 내서
선생님한테 지적을 많이 당하고 아이들이 흉내내면서 놀리는 일이 많다고 함.
→ 주의력결핍과잉행동장애와 틱장애가 함께 있는 경우.
예 4) 중학교 2학년 남자아이.
초등학교때부터 산만하다는 이야기를 들음. 성적은 하위권이고 중학교에 입학해서는
불량청소년들과 어울려 술, 담배를 하더니 급기야는 몇주씩 가출을 하기도 함.
학교에서는 정학을 당하고 아이는 적응을 하지 못하고 있음.
다시는 안그러겠다고 하다가도 다시 가출을 반복하는 모습을 보임.
폭행사건에 연루되어 보호관찰소의 보호관찰을 받음.
→ 주의력결핍장애가 청소년기에 비행청소년의 모습으로 나타난 경우
5. 치료
1) 약물치료
주의력결핍․과잉행동장애의 치료는 약물치료가 효과적이다.
약물치료를 받은 아이들에게서 과잉행동의 감소, 주의집중 시간의 증가, 충동적인 행동의 감소 등에 모두 효과를 기대할 수 있다.
약물치료의 가장 큰 문제점은 부작용이 아니고 부모의 선입견 해결이다.
정신과 약물을 사랑하는 아이에게 먹게 하는 걸 좋아할 부모는 없을 것이지만
효과적인 치료를 위해선 꼭 받아들여야 할 부분이기도 하다.
불안 또는 우울증상이 뚜렷이 동반된 아동이나 틱장애가 동반된 경우 항우울제 치료를 고려해 볼 수 있다.
약물치료를 받은 주의력결핍․과다행동 아동들의 80% 이상에서 즉각적이고
긍정적이며 분명하게 호전된 반응을 보였으며 눈에 띄게 학습능력이 향상되고 조용해지는 모습을 볼 수 있다.
2) 환경치료
주의력결핍․과다행동장애 아동들은 자극에 민감하게 반응하기 때문에 주변환경을 차분하게 만들어 주는 것이 좋다.
하지만 주의해야 할 것은 아이를 차분하게 만들겠다고, 예를 들어 바둑같은 것을 가르치는 경우가 있는데,
아이가 바둑을 좋아하는 경우라면 별개지만 그렇지 않은 경우 역효과를 가져올 수도 있다.
오히려 태권도같이 합법적으로 마음놓고 활동을 할수 있게 하면 이후 차분해지는 모습을 관찰할 수도 있고,
아이는 자신의 과활동 때문에 혼나는 것이 아니고 성공적으로 활동을 하게 되는 경험을 할수 있게 된다.
3) 부모 및 교사에 대한 교육 및 훈련
주의력결핍 과다행동장애 아동의 부모나 유치원, 학교 선생님이 아동의 문제행동을 효율적으로
다루고 대처 할 수 있는 교육프로그램이 도움이 된다.
4) 행동치료
문제행동의 목록을 만들어 아동과 약속을 하고 아동의 행동에 따라 상벌을 적절히 줌으로써
일상생활의 행동을 스스로 조절하도록 도와준다.
5) 정신치료
주의력결핍․과다행동장애가 심리적 요인에 의해 생겨나지는 않으나 문제행동으로 인하여
또래관계에 어려움이 있거나 학습부진으로 인하여 자신감의 저하,
부정적 자아상의 형성, 불안, 우울증상이 동반될 수 있으며 이럴 때 아동의 정신치료가 도움을 줄 수 있다.
6) 부모, 가족상담
부모-자녀 관계의 문제가 원인이 되어 주의력결핍․과다행동장애가 생기지는 않으나
아동의 지속적인 문제행동으로 인하여 이차적으로 부모-자녀관계가 악화될 수 있으므로 부모를 포함한 가족상담이 필요할 수 있다.
7. 개입방법
1) 아이의 행동을 다루는데 있어 흔한 오류들
(1) 칭찬을 잘 하지 않는다.
(2) 상벌체계를 제공함에 있어 그 타이밍이 늦거나 일관적이지 못하다.
: 반복되는 경고.
(3) NO, NO, NO, NO, YES type
: 아이에게 계속 진을 빼면 결국 들어준다는 잘못된 학습을 시키는 것이다.
→ “ 자 이미 여러 번 이야기했다. 이제 어떻게 할래?”
(4) 악역-피해자-구세주의 trap에 빠지기 쉽다.
: 대개 악역은 어머니가 구세주는 아버지가 맡게 된다.
아이를 다루는데 있어서의 행동통일이 중요하다.
한 부모가 아이에게 무엇을 할 것을 요구하였다. 아이는 주저하고 있다. 이때 다른 부모가 같은 요구를 하면 좋다.
만일 그러지 않으면 아이는 다른 부모가 자기가 그것을 안해도 된다고 생각하고 있다고 인지하는 경향이 있다.
(5) 자기 아이가 병이 있다는 사실을 받아들이지 못한다. 부모의 행동변화가 안됨
: 백혈병 vs ADHD
2) 아이의 행동을 적절하게 다루는 방법
(1) 긍정적인 태도를 가지자.
: 객관적이고 중립적이며 일관적인 태도가 중요.
(2) 긍정적 강화물의 사용
(3) 단호한 태도로 의사소통을 한다.
(4) time-out을 사용한다.
(5) 선택을 하게 한다.
(6) 토큰을 활용한다.
3) 학급선생님이 반드시 알고 있어야 할 사전지식
(1) 또래보다 정서적으로 미성숙하다.
(2) 이러한 미성숙 혹은 부적절한 행동은 심리적이기보다는 신경학적 원인에 기인한다.
(3) 정확하게 잘하기 위해서는 또래보다 시간이 더 오래 걸린다.
(4) 원인결과 관계를 이해하는데 시간이 더 오래 걸린다.
(5) 순서, 절차상의 혼돈과 신경학적 미성숙으로 인해 모든 것을 잘하기 위해서는 남들 보다 시간이 더 오래 걸린다.
(6) 어떤 것은 잘하고 어떤 것은 못하는 것은 의도적이 아니다.
(7) 또래 아이들과 모든 것을 똑같이 적용시키는 것은 공정한 것이 아니다.
(8) 완벽을 기대해서는 안된다.
4) ADHD아동을 위한 교실 프로그램
(1) 휴식시간에 부가적 약속을 정하십시오.
(2) 짧게 여러 번 수행할 수 있도록 과제를 나누어주십시오.
(3) 수업은 지루하지 않도록 하십시오.
(4) 행동과 규칙을 구체적으로 약속하고 그 보상에 일관성을 유지하십시오.
(5) 짝으로 차분한 아이를 앉히십시오.
(6) 원을 만들어 앉기보다는 일렬로 자리를 배열하십시오.
(7) ADHD아동이 주의가 산만해질 수 있는 환경적 요소를 제거하십시오.
(8) ADHD아동이 일상의 환경변화에 적응할 수 있도록 훈련을 시키십시오.
(9) ADHD아동에게는 가능한 많은 격려와 칭찬, 애정을 베푸십시오.
(10) 소집단으로 학습과 대인관계의 기회를 제공하십시오.
(11) 움직임의 기회를 제공하십시오.
(12) 노력, 인내와 바람직한 행동에 대하여 보상해 주십시오.
(13) ADHD아동에게 노력에 대한 보상으로써 과제가 없는 휴식시간을 가질 수 있도록 과제와 휴식간의 예측 가능한 간격을 정하십시오.
(14) 교사와 학생간의 접촉을 꾸준히 자주 갖도록 하십시오.
(15) ADHD학생의 엉망인 글씨가 아동의 노력이 부족하기 때문이라고 판단하지 마십시오.
(16) ‘순교자’가 되지 마십시오.
(17) ADHD학생에게 분명하고 정확하며 딱 들어맞는 지시를 사용하십시오.
(18) 지시는 아이가 산만하지 않을 때, 분명하고 단순하게 한번에 한 가지씩 하십시오.
(19) ADHD학생에게 멈추라는 지시(예:복도에서 뛰어다니지 마라)보다는 시작하라는 지시(예:복도에서 천천히 걸어라)를 사용하십시오.
(20) ADHD학생과 분명하게 대화하십시오.
(21) 규칙을 분명하고 일관되게 지키도록 하여 자연스럽게 학습이 되게 하십시오.
(22) 부모와 교사가 의견을 주고받을 수 있는 ‘가정노트’를 사용하십시오.